27 de junio de 2022
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Información Personal
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Género
Tipo de Documento
Número de Identificación
Fecha de Expedición
País de Expedición
Departamento de Expedición
Ciudad de Expedición
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Nacionalidad
Estado Civil
Nivel Educativo
Número de personas a cargo
Tipo de Vivienda
Dirección Casa
Ciudad
Barrio
Teléfono Casa
Estrato
Teléfono Móvil
Correo Electrónico Personal
Información Laboral
Empresa
Fecha de Ingreso a la Empresa
Ciudad de Trabajo
Código de nómina Código númerico en desprendible de nómina, en la parte superior izquierda con nombre "CÓDIGO".
Dependencia
Cargo
Teléfono Oficina
Extensión Teléfono Oficina
Correo Empresarial
Tipo de Cuenta Bancaria
Banco
Número de Cuenta Bancaria
Información Financiera
Sueldo
Ingresos Mensuales
Egresos Mensuales
Otros Ingresos
Concepto Otros Ingresos
Activos
Pasivos
% Ahorro mensual Fodemca
Información Cónyuge e Hijos
Nombre Cónyuge
Cédula Cónyuge
Nombre Hijo(a)
Número Identificación
Fecha de Nacimiento
Nivel Educativo
Nombre Hijo(a)
Número Identificación
Fecha de Nacimiento
Nivel Educativo
Nombre Hijo(a)
Número Identificación
Fecha de Nacimiento
Nivel Educativo
Nombre Hijo(a)
Número Identificación
Fecha de Nacimiento
Nivel Educativo
Nombre Hijo(a)
Número Identificación
Fecha de Nacimiento
Nivel Educativo
Beneficiarios
En caso de fallecimiento indique los beneficiarios y el porcentaje correspondiente de cada uno
Beneficiario
Parentesco
Porcentaje
Beneficiario
Parentesco
Porcentaje
Beneficiario
Parentesco
Porcentaje
Beneficiario
Parentesco
Porcentaje
Otra información
¿Es declarante de renta?
¿Realiza operaciones en moneda extranjera?
¿Maneja recursos públicos?
¿Tiene grado de poder público?
¿Tiene familia PEPS?
¿Posee cuentas en moneda extranjera?
País
Banco
Número de cuenta
¿Usted desempeña o ha desempeñado en los últimos 24 meses cargos o actividades públicas?
¿Cuáles?
¿Tiene o goza de reconocimiento público?
¿Cuál?
Anexos (JPG o PDF)
Cédula de ciudandanía (ambas caras)
Desprendible de nómina